广西壮族自治区劳动和社会保障厅

关于印发开展城镇居民基本医疗保险

普通门诊医疗费用统筹意见的通知

桂劳社发[2009]134号

各市劳动和社会保障局，自治区社会保险事业局：

为增强我区城镇居民基本医疗保险政策的吸引力，扩大制度受益面，切实减轻个人医疗费用负担，我厅制定了《广西壮族自治区关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的意见》。现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

                         二OO九年五月三十一日

广西壮族自治区关于开展城镇居民基本医疗保险

普通门诊医疗费用统筹的指导意见

为了进一步完善我区城镇居民基本医疗保障制度，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，逐步提高医疗保障水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发[2007]37号）等文件精神，结合本自治区实际，现就开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊医疗费用统筹”）提出如下指导意见：

一、指导思想

以科学发展观为统领，以人为本，进一步完善我区城镇居民基本医疗保险制度，充分发挥医疗保险的共济作用，提高基本医疗保险基金的使用效益，不断扩大参保居民受益面，提高医疗保障水平。

二、基本原则

门诊医疗费用统筹是针对参保人门诊特定病种以外的普通门诊，立足社区卫生服务机构或基层医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法。开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹的基本原则是：

（一）坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。对定点医疗机构实行定额管理、超支不补，力求基金收支平衡。

（二）坚持保障基本、可持续发展的原则。根据医疗保险基金承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，从低水平起步，保障门诊基本医疗，满足参保人员常见病、多发病的医疗需求，逐步提高保障水平。

（三）坚持就近就医的原则。立足社区卫生服务机构和基层医疗机构治疗，引导病人就近就医。

（四）坚持方便管理的原则。门诊医疗费用统筹与门诊慢性病同步推进，扩大门诊受益面；门诊医疗费用统筹通过购买医疗服务等方式，以降低管理成本，提高保障能力。

（五）坚持量力而行、逐步推进的原则。各地要结合实际，认真做好测算，先保障住院大病，后开展门诊医疗费用统筹。社区卫生服务机构不健全、医疗保险管理服务能力不足的地区，可以采取过渡办法，在保证统筹地区基本医疗保险统筹基金当期结余率不低于10%的前提下，对参保人员普通门诊医疗费用给予一定限额的报销，降低门诊统筹的风险。

三、门诊医疗费用统筹基金的筹集与管理

（一）门诊医疗费用统筹原则上按不低于城镇居民基本医疗保险费筹集总额的30%提取，建立门诊医疗费用统筹基金，并随着筹资标准的提高和管理手段的改进，逐步增加门诊医疗费用统筹基金的提留比例。

（二）门诊医疗费用统筹基金支出与住院、门诊特定病种统筹基金支出分别列账，统一管理，可以互相调剂、共济使用。

（三）门诊医疗费用统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准，门诊医疗费用统筹应遵循“谁病谁用，不病不用”的原则。门诊医疗费用统筹基金原则上用于病人在社区卫生服务机构和基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用的支付。

（四）定点医疗机构应当建立门诊医疗费用统筹基金台账，实行计算机管理，并按要求上报门诊医疗费用统筹就诊、报销、费用结算等清单。

四、门诊医疗费用统筹的医疗待遇

（一）门诊医疗费用统筹基金的支付范围，要在自治区统一规定的医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内确定，按照物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务及用药进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务用药及项目，统一执行《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构用药目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构诊疗项目》。

（二）合理确定门诊医疗费用统筹基金的报销比例，并根据实际按月或按年设定最高支付限额，参保人员在门诊就医发生的医疗费用，原则上门诊医疗费用统筹基金报销比例不低于30%。在不同等级医疗机构就诊实行不同的报销比例，对在社区卫生服务机构和基层医疗机构就诊的要提高报销比例，引导参保人员合理就医。为确保基金收支平衡，门诊医疗费用统筹实施初期，可对单次门诊医疗费实行限额管理，设年度门诊医疗费用统筹基金最高支付限额，每年个人门诊医疗费用统筹基金最高支付限额原则上不低于200元。门诊医疗费用统筹基金报销具体比例，由各统筹地区根据测算结果确定，并随着保障能力的增强，逐步提高基金报销比例。严格控制规定支付范围以外的费用。普通门诊医疗费用支出与住院、门诊特定病种费用支出分别列账，统一管理。

五、门诊医疗费用的结算

（一）积极探索门诊医疗费用统筹的结算方式和结算办法，应由统筹基金支付的普通门诊医疗费用，由统筹地区医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗费用结算主要按定点医疗机构服务人数付费的办法，即定额包干付费的方式,也可采取总额预付制、按服务项目付费或按服务单元结算的方式。具体的结算方式由统筹地区确定。

（二）参保人员门诊就医发生的医疗费用，实行计算机网上结算，应由门诊医疗费用统筹基金支付的医疗费由定点医疗机构记账，定期向医疗保险经办机构结算；应由参保人员支付的医疗费由定点医疗机构与参保人员直接结算。

（三）建立逐级结算制度。门诊医疗费用统筹医疗费用结算具体报送结算程序为：定点医疗机构—县级医疗保险经办机构—市级医疗保险经办机构，定点医疗机构应安排专人负责门诊医疗费用的结报工作，按时上报应由门诊医疗费用统筹基金支付的医疗费用，由市级医疗保险经办机构向下逐级拨付。

六、医疗服务和就诊管理

（一）扩大定点医疗机构。门诊医疗费用统筹的定点医疗机构，原则上在社区卫生服务机构、基层医疗机构和高校医疗机构中确定。各地要随着医疗保险覆盖面的扩大，充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构和高校医疗机构资源、适宜技术，因病施治，合理治疗、合理用药、合理收费，为参保人员提供有效、经济、方便、安全的基本医疗服务；及时将符合条件的社区卫生服务机构、基层医疗机构和高校医疗机构纳入医疗保险定点服务，并及时向社会公布取得定点资格的医疗机构名单，供参保人员选择。定点医疗机构要为参保人员建立健康档案，加强健康教育，健全病案管理，保证医疗保险用药目录药品供应。

（二）实行定点医疗机构管理。参保人员根据需要，自主选择一所定点社区卫生服务机构、基层医疗机构和高校医疗机构作为定点医疗。选择定点医疗机构实行一年一定，中途不予变更。建立健全定点医疗机构双向转诊制度。通过社区卫生服务机构、基层医疗机构和高校医疗机构治疗仍不能明确诊断者，应逐级转到上一级定点医疗机构治疗。

（三）凭证就诊。参保人员凭《医疗保险证》和IC卡到定点医疗机构就诊，定点医疗机构在接诊患者时，必须认真核实人员身份，做到“人、证”一致后，方可予以记账报销。

（四）严格支付范围。定点医疗机构要正确引导参保人员合理就医，严禁开大处方、搭车用药和滥检查；对处方管理可以采取限制药品数量、用药剂量和控制次均门诊医药费用的办法。使用《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构用药目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构诊疗项目》外用药和项目不得超过门诊总费用的5%。

（五）加强医疗服务管理。各级劳动保障部门要制定门诊医疗费用统筹的医疗服务考核标准，切实加强监督管理，杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题。医疗保险经办机构应与定点医疗机构订立协议, 细化协议内容，明确医疗和服务质量。对违反医疗保险政策和协议的定点医疗机构，劳动保障部门应采取相应处罚措施。

七、监督管理

（一）实行医疗费用报销公示制。定点医疗机构应将门诊服务项目、门诊报销项目、收费标准及常用药品价格等信息在醒目位置公开张贴，将参保人员获得门诊报销情况定期公示，原则上每季公示一次。医疗保险经办机构将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药等情况定期向社会公布，引导参保人员自主选择门诊定点医疗机构，保证门诊报销的公平、公正、公开。

（二）严格监督检查。医疗保险经办机构要定期组织对定点医疗机构门诊医疗服务利用情况的检查，对违规的定点医疗机构予以通报批评，并扣除违规所得，情节严重的，取消定点资格。

（三）建立举报投诉制度。医疗保险经办机构和定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。医疗保险经办机构对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

八、工作要求

门诊医疗费用统筹工作直接关系广大参保人的切身利益，政策性强，管理难度大。各地要切实加强组织领导，统筹规划，积极稳妥推进。各地门诊医疗费用统筹方案由劳动保障部门会同财政、卫生部门提出，报请当地人民政府批准执行。各地在开展门诊医疗费用统筹过程中出现的新情况、新问题，要及时报告。