广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于进一步完善基本医疗保险门诊

慢性病管理的指导意见

桂人社发〔2011〕143号

各市人力资源和社会保障局，自治区社会保险事业局：

为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）（以下简称《意见》）精神，进一步完善和规范我区基本医疗保险（以下简称“医保”）门诊慢性病管理，根据《社会保险法》以及国家和自治区的有关规定，结合我区实际，提出以下指导意见。

一、加强医保门诊慢性病管理，进一步规范医保基金支付行为

各市要积极推进门诊慢性病按病种付费方式进行结算试点工作，将下列门诊慢性病按病种付费方式进行管理。

（一）列入我区医保门诊慢性病病种暂包括下列21种

1．各种恶性肿瘤—（1）非放、化疗 （2）放、化疗；2.器官移植后抗排斥治疗；3. 慢性肾功能不全—（1）非透析治疗（2）透析治疗；4 .慢性阻塞性肺疾病；5.慢性充血性心衰；6.慢性活动性肝炎巩固期；7.肝硬化；8.糖尿病；9.冠心病；10.精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；11.结核病活动期；12.血友病；13.银屑病；14.高血压病（Ⅱ期以上）；15.甲亢；16.脑血管疾病后遗症；17.帕鑫森氏综合症；18.系统性红斑狼疮；19.再生障碍性贫血；20. 重型和中间型地中海贫血；21.类风湿性关节炎。

各市按上述所列病种前三年的平均费用进行分析测算，与定点医疗机构谈判协商确定各病种的评审和付费标准、统筹基金起付标准、个人负担比例等并报同级社会保险行政部门同意实施。医保门诊慢性病病种范围随我区经济社会发展水平作相应调整。

（二）门诊慢性病待遇管理

统筹基金支付的门诊慢性病费用，严格执行自治区规定的职工医保三个目录和经与定点医疗机构谈判协商确定的各病种付费标准结算，各市不得在《社会保险法》第二十八规定之外另行制定针对门诊慢性病的“药品目录”和“诊疗范围”等，原已制定的，不再执行。

（三）规范门诊慢性病评审程序和就医管理

1．加强对门诊慢性病评审和确认的管理，严格门诊慢性病治疗方案的审核和《门诊慢性病治疗卡》发放程序。

2．参保人员不得将其基本医疗保险证、《门诊慢性病治疗卡》（以下简称“证、卡”）转借给他人使用。

3. 门诊慢性病患者可选择一家定点医疗机构就医或一家定点零售药店购药。原则上，定点医疗机构或定点零售药店按年度一年一定。参保人员初选或更换定点医疗机构、定点药店的，须与社会保险经办机构协商一致并签订书面协议。

4．参保人员向定点药店进行处方药品外配和购买非处方药品须与门诊慢性病治疗方案相符。超出门诊慢性病治疗方案范围的药品，统筹基金不予以结算。

二、医疗保险基金监督检查

（一）各市社会保险行政部门要定期或不定期对基本医疗保险统筹基金支付门诊慢性病治疗费用进行专项检查，因参保人违反规定造成基金损失的，有关部门应当按《社会保险法》及有关规定追缴，涉嫌违反法律法规且情节严重的移送司法部门处理。

（二）定点医疗机构执业医师没有根据参保人员或门诊慢性病患者的病情合理选择诊疗项目，或没有按照处方管理以及基本医疗保险有关用药范围、品种、数量规定合理用药或制定门诊慢性病治疗方案的，一经查实，视情节轻重，暂停或取消其一定期限的医保处方资格。对定点医疗机构及直接责任人进行通报批评并与年终考核挂钩。

三、加快医保信息化建设

　 各市社会保险经办机构要加快建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统等信息化建设。有条件的市可探索对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时分析和监管，加强对定点医疗机构及其执业医师的指导，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。　　

四、其他

（一）社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等有关机构和人员违反《社会保险法》及基本医疗保险基金管理有关规定的，将依据法律法规以及相关政策规定进行处罚。

（二）各统筹地区根据本意见结合各市的实际制定实施办法。

二○一一年十月二十五日