中区直驻邕各单位，自治区社会保险事业局：

为减轻参加中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保个人大病医疗费用负担，降低个人自负比例，扩大受益面，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕33号）第七条第二项规定，对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销。现将有关问题通知如下：

一、职工大额医疗费用统筹资金整体投保商业保险机构

将中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹累计结余资金按规定标准整体投保商业保险机构，在基本医疗保险制度和大额医疗费用统筹保障的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，对参保个人因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。

二、投保对象

当年参加中区直驻邕单位职工基本医疗保险并缴纳了职工大额医疗费用统筹费的人员（含退休人员）。

三、保费标准及筹集

保费标准为每人每年80元，由自治区社会保险事业局从中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹累计结余资金中划出，不增加参保个人和财政额外负担。以后将根据经济社会发展水平、大病发生率、基本医疗保险保障水平，以及个人负担等因素，适时调整保费标准。

四、保障内容

（一）保障期限。从参保当年1月1日至12月31日。

（二）保障范围。单次住院治疗发生的医疗费，经职工基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和职工大额医疗费用统筹资金按规定支付后应由个人负担的全部医疗费用（不包括营养、保健、陪护、美容、特需医疗服务等费用）。

（三）保障水平

1.起付标准：参保年度内单次住院治疗（包括急诊留观、家庭病床）个人负担的医疗费6000元。

2.报销比例：参保年度内单次住院治疗（包括急诊留观、家庭病床）、个人负担的医疗费在起付标准以上的部分报销比例为50%。转到自治区外住院发生的医疗费，在上述报销比例的基础上降低10%。

3.年度不设最高支付限额。

五、支付方式

（一）资金支付。依照参加中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹的实际人数，按每人每年保费标准核定当年保费总额，自治区社会保险事业局负责于每年2月底前统一将保费拨付给承办商业保险机构。年中新增参保人员保费的拨付方式，由自治区社会保险事业局与承办商业保险机构协商确定。

（二）结算方式

参保人员就医发生的住院医疗费按如下顺序结算：先行职工基本医疗保险统筹基金结算，再到公务员医疗补助结算，再到职工大额医疗费用统筹结算，再到商业保险机构大病医疗费用结算，最后由个人账户或现金按规定支付。

六、承办方式

（一）购买服务。采取向商业保险机构购买服务的方式实施。由自治区人力资源和社会保障厅通过竞争性谈判等方式确定1家商业保险机构承办。

（二）服务内容。一是承办商业保险机构理赔要做到 “一站式”直接结算服务，确保参保人出院时方便及时地享受报销待遇。二是具备完善的服务网络并发挥全国网络互联互通等优势，为参保人提供异地就医直接结算等服务。三是具有较强的医疗保险专业服务能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；四是具备对定点医疗机构医疗服务智能监控能力;五是配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；六是能够实现大病保险业务单独核算。

（三）服务协议。由自治区社会保险事业局与承办的商业保险机构签订服务协议。协议期限暂定为2年。服务协议包括保费标准、参保个人负担医疗费的起付标准及报销比例、配备的承办和管理力量等内容。服务协议要明确双方的责任、权利和义务。因违反服务协议约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，协议双方可以提前终止或解除协议，并依法追究责任。承办商业保险机构要在确保按协议全额赔付参保人医疗费用的基础上,实行自负盈亏。

七、组织实施

（一）自治区社会保险事业局负责按照本通知要求具体实施中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹费整体投保事宜，包括拟定服务协议文本、签订服务协议、保费划转等。

（二）自治区社会保险事业局要配合承办商业保险机构做好赔付工作，提供必要的信息。

（三）自治区社会保险事业局要加强政策宣传，密切跟踪和分析舆情，增强参保人保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

（四）自治区社会保险事业局要加强对承办商业保险机构的监管，切实保障参保人权益，做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作，定期组织对承办商业保险机构赔付情况进行审核，督促承办商业保险机构按服务协议要求提高服务质量和水平。

     本通知自2017年1月1日起实施。2017年度，在承办的商业保险机构实现“一站式”理赔前，参保人员已发生符合本通知规定的医疗费用，由承办的商业保险机构予以现金支付。

                      广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

                              2017年5月25日