桂社保函〔2018〕98号

中区直驻邕各参保单位、有关定点医药机构：

为切实减轻参保人员重特大疾病负担，规范特殊药品使用管理，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于做好伊马替尼等7种特殊药品纳入基本医疗保险支付有关工作的通知》（桂人社发〔2018〕19号）规定，现就伊马替尼等7种谈判特殊药品纳入中区直驻邕单位职工基本医疗保险支付有关问题通知如下：

一、基本医疗保险支付范围

参保人员在门诊、住院治疗时，按规定使用伊马替尼（胶囊、片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、替诺福韦二吡呋酯片、埃克替尼片等7种特殊药品治疗的费用，纳入广西基本医疗保险乙类支付范围。

经医疗机构诊断为慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、非小细胞肺癌、慢性乙型肝炎，并已享受中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病各种恶性肿瘤、慢性肝炎治疗巩固期病种待遇的参保人员，使用上述7种特殊药品治疗的费用，纳入门诊特殊慢性病支付范围并实行病种年度基金限额支付。

二、基本医疗保险支付标准

（一）参保人员在定点医疗机构住院时发生的特殊药品治疗费用享受北部湾政策住院医疗待遇，乙类医药费统筹基金支付标准为：在职人员支付75%、退休人员支付80%。

（二）享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员在一个参保年度内，其发生的特殊药品治疗费用在定点医疗机构门诊和定点零售药店取药的统筹基金支付标准为：在职人员支付70％、退休人员支付75％。

（三）在每一个参保年度内，属于慈善援助项目，援助部分的药品，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（四）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度统筹基金最高支付限额。

（五）参保人员使用完年度统筹基金最高支付限额后，统筹基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度统筹基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

（六）统筹基金起付标准、统筹基金年度最高支付限额按北部湾政策门诊特殊慢性病、住院规定执行。

三、待遇申报审核

（一）参保人员按规定在定点医疗机构住院治疗中使用特殊药品的，纳入事前审查办法管理。每次用药前由经治医师填写《中区直驻邕单位职工基本医疗保险7种特殊药品使用申请表》（见附件，以下简称《特殊药品使用申请表》），临床科室主任签署意见后报本院医保科，医保科审核后在社会保险信息系统申报，经自治区社保局审查通过后，基本医疗保险统筹基金按政策规定支付相关费用。

（二）参保人员经审核获得门慢特殊病种（慢性粒细胞白血病/胃肠道间质瘤/非小细胞肺癌/慢性乙型肝炎）待遇资格（以下简称“门慢特殊病种待遇资格”）后，其在定点医疗机构门诊和定点零售药店取药发生的特殊药品治疗费用方可纳入基本医疗保险统筹基金支付。

1.参保人员首次申报门诊特殊慢性病各种恶性肿瘤、慢性肝炎治疗巩固期病种待遇资格，选择一家具备门诊特殊慢性病申报资格的三级定点医疗机构，到医保科提交以下申报材料：《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》、疾病诊断证明、病史资料、相关检查报告单（病理报告单、基因检测报告单、肝炎病毒DNA检测等）及该院专科医师填写的《特殊药品使用申请表》。医保科对材料初审后，在社会保险信息系统同时申报门诊特殊慢性病待遇资格和门慢特殊病种待遇资格，经自治区社保局组织医学专家审核通过后，参保人员同时获得上述两种待遇资格。

2.已享受门诊特殊慢性病各种恶性肿瘤、慢性肝炎治疗巩固期病种待遇的参保人员，持门诊特殊慢性病治疗卡、该院专科医师填写的《特殊药品使用申请表》到本人选定的门诊特殊慢性病三级定点医疗机构医保科办理，医保科初审材料后在社会保险信息系统进行门慢特殊病种待遇资格申报，经自治区社保局审核通过后，参保人员获得相应待遇资格。

3.门慢特殊病种待遇资格自核准通过之日起生效，享受一个医保年度的特殊药品待遇。一个医保年度终结后，参保人员仍需继续使用特殊药品治疗的，须办理待遇资格年审，到本人选定的门诊特殊慢性病三级定点医疗机构专科复查评估，对符合特殊药品用药指征的，专科医师填写《特殊药品使用申请表》，医保科通过社会保险信息系统申报，参保人员的特殊药品待遇自年审核准通过之日起延续一个医保年度，待遇资格一年一审。

（三）参保人员在异地就医发生的合规特殊药品治疗费用纳入就医地结算管理，享受参保地政策待遇。在不具备直接结算条件的就医地规定的特殊药品供应点发生的合规特殊药品费用，凭门诊特殊慢性病治疗卡、门诊病历、特殊药品费用清单及发票到自治区社保局核报。

四、门诊特殊慢性病定点治疗及取药

纳入门诊特殊慢性病支付范围的特殊药品实行“三定管理”，即三级定点医疗机构治疗、定点专科医师诊治及定点零售药店取药。

（一）定点医疗机构就诊流程。参保人员持门诊特殊慢性病治疗卡、社会保障卡到本人选定的门诊特殊慢性病三级定点医疗机构专科医师处就诊，定点医疗机构在社会保险信息系统进行特药申报，收费时选择医疗类别为“门慢特殊病种”进行特殊药品费用结算，通过社会保障卡结算，参保人员只需支付应由个人自付的费用。

（二）定点零售药店取药流程。参保人员持门诊特殊慢性病治疗卡到本人选定的门诊特殊慢性病三级定点医疗机构专科医师处开具特殊药品处方，持处方、社会保障卡到具备门诊特殊慢性病或特殊药品基本医疗保险结算资格的定点零售药店购买特殊药品，刷社会保障卡结算，支付应由个人自付的费用。

五、其他事项

（一）有关定点医药机构要及时做好特殊药品匹配对照，按照有关规定规范特殊药品管理，每月结算药量不超过一个月量。定点医疗机构要完善院内门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格审核和年审办理流程，授予专科医师特殊药品处方权，为参保人员提供诊断、协助待遇申报、开具处方、用药指导和复查评估等医疗服务，严格掌握特殊药品适应症，确保合理用药、合理治疗。定点零售药店要建立特殊药品销售管理制度，指定药师严格按规定审核调剂处方，做好处方及结算信息上传。

（二）下列情形发生的特殊药品治疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

1.参保人员未取得门慢特殊病种待遇资格；

2.参保人员未定期到定点医疗机构专科医师处复查评估病情及用药情况，或复查未达到用药指征；

3.自一个医保年度终结至待遇资格年审核准之前；

4.在非本人选定的门诊特殊慢性病三级定点医疗机构就诊或使用非专科医师处方。

（三）任何单位或个人采用欺诈、伪造材料或其它手段骗取医疗保险统筹基金的，按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，将移送司法机关依法追究法律责任。

附件：中区直驻邕单位职工基本医疗保险7种特殊药品使用申请表

广西壮族自治区社会保险事业局

2018年9月26日