广西壮族自治区人民政府

关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见

桂政发〔2007〕37号

各市、县人民政府，自治区农垦局，区直各委、办、厅、局：　　

　　为建立健全我区多层次医疗保障体系，不断完善医疗保障制度，实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议《关于认定2007年城镇居民基本医疗保险试点城市名单的批复》（劳社部函〔2007〕174号）精神，结合实际，现就我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下意见。

　　一、试点目标

　　我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作的目标为：通过试点，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹（指住院和规定的门诊大病）为主的城镇居民基本医疗保险制度。南宁市、柳州市和梧州市经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议批准认定为首批试点城市，要按照国家的总体部署，于2007年10月启动实施城镇居民基本医疗保险试点工作；其他设区的市要求于2008年初制定相应的城镇居民基本医疗保险试点办法，并按照自治区的统一部署，积极创造条件启动实施；全区设区的市于2009年全面启动城镇居民基本医疗保险工作；全区要在2010年全面建立城镇居民基本医疗保险制度，逐步将全体城镇非从业居民纳入城镇居民基本医疗保险范围，使全区在医疗保障制度安排上实现覆盖城乡全体居民。

　　二、基本原则

　　试点工作要坚持低水平起步原则，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；坚持属地管理原则，对参保居民实行属地管理；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持统筹协调原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

　　三、参保范围

　　不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（以下简称成年居民）、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童（以下统称未成年居民，并按学籍划分简称为学籍居民、非学籍居民）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　四、筹资水平

　　我区城镇居民基本医疗保险的基本筹资水平为：成年居民每人每年不低于150元（含150元），未成年居民每人每年不低于80元（含80元）。试点城市应根据当地经济发展水平、各方承受能力和不同人群基本医疗消费需求，以基本筹资水平来指导和确定本市城镇居民基本医疗保险的具体筹资标准；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

　　五、缴费和补助

　　城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费纳入各级政府财政年度预算。

　　（一）政府补助

　　对试点城市的参保居民，政府按以下标准和原则给予适当补助：

　　1．普惠性适当补助。城镇居民参加基本医疗保险，在中央财政每人每年补助20元的基础上，自治区财政每人每年再增补15元，原则上要求各市县财政每人每年补助合计不低于15元。

　　2．特殊性适当补助。在普惠性适当补助的基础上，对以下城镇居民按特殊情况对其个人缴费部分再给予适当补助，以减轻个人缴费负担。

　　（1）对属于低保对象或重度残疾的未成年居民个人缴费部分，在中央财政每人每年增补5元的基础上，自治区财政每人每年再增补3元，原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于2元。

　　（2）对其他低保对象或丧失劳动能力的重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民个人缴费部分，在中央财政每人每年增补30元的基础上，自治区财政每人每年再增补15元，原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于15元。

　　对低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的参保人员及低保对象中的重度残疾的参保人员（含重度残疾未成年人）个人缴费部分所需费用原则上由各统筹地区政府补助。

　　（二）个人缴费。各试点城市确定的具体筹资标准与各级政府财政补助的差额部分，由参保居民个人缴纳。个人缴纳部分应按年度一次性缴交。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

　　城镇居民基本医疗保险费的筹集年度按自然年度管理。

　　六、参保办法

　　（一）具有统筹地区城镇户籍的成年居民和非学籍居民，由所属社区居民委员会按规定对其申报参保登记的资料进行汇总后，到所属统筹地区基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。

　　（二）学籍居民以学校为单位参加统筹地区的城镇居民基本医疗保险。各学校应按要求，负责本校学籍居民申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区的基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。

　　七、待遇及基金支付

　　（一）城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，主要用于参保居民住院和在定点的门诊大病医疗费用支出。经济条件较好、基金监管能力较强的试点城市，也可尝试探索门诊小病医疗费用统筹办法。门诊小病医疗费用统筹原则上在一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构使用。

　　城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗援助和社会慈善捐助等方式解决。

　　（二）城镇居民基本医疗保险新参保居民享受基本医疗保险待遇原则上实行30天的等待期。等待期从缴费的当日开始计算，等待期内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　（三）城镇居民基本医疗保险基金支付待遇设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保居民个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按比例分别负担。最高支付限额由各试点城市根据基金收支平衡情况确定。超过最高支付限额以上的医疗费用，可通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。

　　1．住院待遇

　　（1）起付标准。参保成年居民年内首次在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院的，起付标准原则上定为：三级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构300元，一级定点医疗机构150元，定点社区卫生服务机构100元；当年再次在定点医疗机构住院的，起付标准原则上为：三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构150元，一级定点医疗机构100元，定点社区卫生服务机构50元。参保未成年居民，每次住院的起付标准原则上均为100元。

　　（2）支付比例。参保居民在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上定为：三级定点医疗机构支付30%，二级定点医疗机构支付40%，一级定点医疗机构支付60%，定点社区卫生服务机构支付70%。

　　2．门诊大病待遇

　　（1）参保居民门诊大病病种实行定医疗点，定用药品种，定治疗项目管理。试点城市在开展城镇居民基本医疗保险工作初期，可参照城镇职工基本医疗保险有关门诊慢性病的规定，确定参保居民门诊大病范围和支付办法。规定病种应从小范围起步，待取得经验后再逐步增加。

　　（2）对患规定门诊大病病种之一或多个病种的参保居民，在定点医疗和社区卫生服务机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊大病医疗费用，实行年度内一次性起付，其起付标准原则上按城镇居民住院起付标准的80%确定，基金支付比例按参保居民住院基金支付比例执行。

　　八、管理与服务

　　城镇居民基本医疗保险的管理与服务，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　（一）组织管理

　　1．加强组织领导。在自治区人民政府的领导下，自治区城镇居民基本医疗保险厅际联席会议负责组织协调和指导全区城镇居民基本医疗保险工作，研究制定自治区相关配套政策，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向自治区人民政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的工作协调机制，要将城镇居民基本医疗保险试点工作作为落实科学发展观，构建和谐社会的重要任务，纳入政府目标责任制考核范围。要按照自治区人民政府批准的城镇居民基本医疗保险暂行办法，统筹规划，精心组织，重视研究试点过程中出现的新情况新问题，积极探索解决的办法；注意及时总结经验，进一步完善暂行办法和相关制度；建立激励机制，对工作中作出突出贡献的单位和个人，予以表彰和奖励，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。

　　2．明确职责。劳动保障部门负责做好城镇居民基本医疗保险管理、监督指导和发展计划；发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法，并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费；财政部门负责制定城镇居民参加医疗保险财政补助政策，做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作；卫生部门要深化医疗卫生体制改革，加大社区卫生服务机构建设，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量和服务水平，为城镇居民基本医疗保险参保居民提供质优价廉的服务；民政部门负责做好城镇低保对象的学生和儿童以及其他低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民的认定，协助社区居民委员会和学校提供相关资料，同时做好城镇特困群体医疗救助工作；教育部门负责组织职业高中、中专和中小学等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作（技校学生由劳动保障部门组织）；食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监督管理；残疾人联合会负责重度残疾的学生和儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人的认定，并协助提供相关资料；社区居民委员会负责组织所辖社区成年居民和非学籍居民的参保工作。

　　3．加强基本医疗保险经办机构建设和做好经费保障。试点城市要根据城镇居民基本医疗保险工作量的情况，充实劳动保障部门医疗保险经办机构人员。要在社区现有劳动保障服务平台的基础上，根据城镇居民基本医疗保险工作需要，通过增加聘用社区劳动保障协管员专门负责城镇居民基本医疗保险经办工作等，加强社区服务平台建设。各级财政部门应保障开展此项工作所必须的经费，确保城镇居民基本医疗保险试点工作顺利启动和实施。

　　4．优化经办服务流程。试点城市要制定简便易行的城镇居民基本医疗保险经办服务办法，以方便居民登记、缴费及待遇的支付。特别是在待遇支付环节，原则上使参保居民就医后只支付应由个人负担的费用，其他费用由经办机构与医疗机构结算。

　　5．加强信息系统建设。城镇居民基本医疗保险信息系统建设要遵循量力而行、技术适用、有前瞻性的原则，在“金保工程”的基础上开发、扩展，最大限度地挖掘现有的计算机和网络资源的潜力，避免重复建设。

　　6．加强统计分析。试点城市城镇居民基本医疗保险统计的主要指标参照相关规定执行，并要进行专项分析。通过分析，发现问题，研究问题，寻找规律，为完善政策和制订相关标准提供可靠依据。

　　7．建立完善监督管理机制。探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。

　　（二）基金管理

　　城镇居民基本医疗保险基金管理要执行社会保险基金管理有关规定，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线，单独列账，专款专用。医疗保险经办机构要增强服务意识，严格财务管理，按时结算和拨付医疗费。财政、审计部门要加强对基金支出管理，加强对基金支付和使用的审计、监督。试点城市要积极探索建立城镇居民基本医疗保险管理、运行的社会监督机制，确保基金安全。对挪用、挤占、截留、瞒报、套用、转借城镇居民基本医疗保险基金等行为，要追究单位领导和有关责任人的责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（三）医疗服务管理

　　1．明确支付范围。城镇居民基本医疗保险基金支付范围，原则上执行城镇职工基本医疗保险支付范围有关规定。试点城市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目在执行城镇职工基本医疗保险规定的基础上，按国家和自治区对乙类药品的品种和支付比例、儿童用药的品种和剂型、孕产妇及婴幼儿诊疗项目等规定执行。

　　2．实行定点医疗管理。为有效利用卫生资源，解决看病难、看病贵问题，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民根据自己的医疗需求，自愿选择一家一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构作为门诊定点治疗，分别选择三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构、定点社区卫生服务机构各一家作为住院和门诊大病的治疗。成年居民实行逐级转院治疗制度，未成年居民可在选定的任意一家定点医疗机构和定点社区卫生服务机构治疗。试点城市要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围。

　　3．建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民患病后，应在选定的一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构初诊，符合条件的转上一级定点医疗机构诊治，在上一级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后，应转回初诊的医疗机构或社区卫生服务机构继续治疗。一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平。

　　4．加强定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的管理。试点城市劳动保障行政部门要本着就近就医、方便就医及减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的数量和布局；建立和完善适合参保居民特点、符合当地实际的定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的管理办法及医疗费用结算办法。试点城市医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门备案。

　　九、深化相关改革

　　（一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

　　（二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

　　十、做好舆论宣传工作

　　建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各级各部门要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，充分发挥电视、报刊等新闻媒体和社区服务平台的作用，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持。要动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境，确保试点工作顺利进行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 广西壮族自治区人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月三十日