关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案的通知

各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局：

现将《广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

2012年9月19日

广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国办发〔2012〕11号）和《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，实现医疗保险付费方式改革目标，根据我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

通过实施基本医疗保险付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，维护参保人员医疗保险权益，推动我区基本医疗保险制度持续健康发展。

二、改革目标

结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额预付。在此基础上，探索按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种付费方式。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

三、时间安排

（一）至，组成调研组开展医疗保险付费方式调查，了解掌握全面情况。

（二）9月下旬召开全区医疗保险付费方式改革经验交流会，对改革工作进行动员和部署。

（三）10月中旬举办全区医疗保险付费方式改革培训班。

（四）10月底前制定出台《关于基本医疗保险实行按病种付费等有关问题的通知》。

（五）12月底前，各市制定出台实施方案并启动此项工作。

四、实施步骤

（一）确定重点。确定南宁市、柳州市、桂林市为自治区开展医疗保险付费方式改革重点联系城市。重点联系城市要加强领导，统筹协调，积极探索，为各地改革提供指导和积累经验。

（二）前期调查。各市要对现行医疗保险支付制度运行情况进行全面总结，对付费方式改革前基本医疗保险基金运行、医疗机构服务、参保人员保障水平等情况设计指标，认真做好基线调查。

（三）制定方案。各市根据本地实际，制定付费方改革实施方案，明确付费方式改革的目标、思路、方式和推进步骤，并报自治区人力资源和社会保障厅备案。

（四）组织实施。从2013年1月起，各市要全面推进实施医疗保险付费方式改革。

五、改革措施

（一）结合基金预算管理加强付费总额控制

1．按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，对基金支出预算进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

2．根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法，按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类型、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一个结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

3．将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。

（二）结合医保制度改革探索相应的付费办法

1．门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

2．住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

3．各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。

（三）结合谈判机制科学合理确定付费标准

1．付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准，以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。

2．各市要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。

（四）建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

1．建立健全医疗保险服务监控标准体系。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。

2．针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，要重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，要重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

3．加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、行业评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点，总结风险规律，建立诚信档案，强化对医疗行为和医疗费用的监控。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

六、工作要求

（一）加强领导。实行基本医疗保险付费方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医药费用不合理增长具有重大意义。各级人力资源社会保障部门要进一步提高认识，加强对改革工作的领导与指导，精心组织，周密安排，采取切实有效措施，确保改革取得成功。各地要成立医疗保险付费方式改革工作小组，成员由医疗保险行政、经办等单位组成，要明确主管领导，指定专人负责联络，落实工作责任，加强工作协调。

（二）加快推进。各市要加强对所辖县（市、区）的工作指导，确保我区医疗保险付费方式改革工作整体推进。自治区人力资源和社会保障厅将及时总结各地好的经验、做法，搭建工作交流平台，促进各地相互学习、相互借鉴、共同提高。

（三）加强沟通。各市改革的政策、办法和措施须报自治区人力资源和社会保障厅备案，改革进展情况按季度上报。自治区人力资源和社会保障厅将适时召开座谈会，对有关难点和重点问题进行分析研究。各地在推进改革中，要加强与发展改革、财政、卫生、物价等部门的沟通协调，广泛听取社会各方面的意见建议，形成推进改革的合力。

（四）加强评估。各市要建立付费方式改革效果评价体系，通对改革前后基金运行情况、医疗服务质量情况、定点协议履行况、参保人满意度等情况进行绩效评估，及时总结经验，调整政策，确保改革取得实效。

（五）加强宣传。医疗保险付费方式改革直接涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高，各地要有针对性地加大宣传力度，争取社会各界的支持，为改革顺利推进营造良好社会氛围。