关于《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕12号）的政策解读

问：广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的适用范围？

答：广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法适用于广西区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险医疗费用结算，包括通过异地就医结算平台结算的医疗费用。

问：医疗费用付费方式是哪些？

答：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险分别实施付费总额控制。费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日等付费方式为辅的复合付费方式。有条件的地区可按照国家有关规定，试行按疾病相关诊断组（DRGs）付费。

问：定点医疗机构年度付费总额控制指标如何确定？

答：各定点医疗机构年度总额控制指标由基数（用A表示）和调整系数（用N表示）计算生成，即定点医疗机构年度总额控制指标=A×(1+N%)。基数A主要是根据定点医疗机构上年度付费总额控制指标数，结合统筹地区医疗卫生费用的增长率、上年度享受医保待遇人次、上年度人均享受医保待遇水平、经济社会发展状况和医保政策调整等因素确定；调整系数N综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用、重复就诊率、重复住院比例或人次人头比等因素确定，调整系数N原则上控制在5%以内。

问：定点医疗机构年度付费总额控制指标确定后，哪些情形可以调整指标？

答：定点医疗机构规模扩大、内部整修或停止部分医疗服务、重大政策调整、被暂停或终止服务协议等，可在每年第三季度内，向社会保险经办机构申请指标调整。社会保险经办机构视定点医疗机构付费总额控制指标执行情况、年度预留基金能力等，可对付费总额控制指标作适当调整。

问：定点零售药店如何进行付费总额控制？

答：定点零售药店购药费用由个人账户基金支付。定点零售药店在年初向社会保险经办机构申请年度付费总额控制指标，社会保险经办机构根据定点零售药店近年业务量情况，通过与定点零售药店协商，确定定点零售药店年度付费总额控制指标。定点零售药店年度总额控制目标的具体实施方式由社会保险经办机构可以根据当地实际情况确定。