广西壮族自治区劳动和社会保障厅

关于印发实施城镇居民基本医疗保险参考意见的通知

桂劳社发[2008]16号

各市劳动和社会保障局：

根据《 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发[2007]37号）精神，并按照金保工程 “统一规划部署，统一建设数据中心，统一标准规范，统一联网环境和安全应用支撑平台，统一核心应用软件，统一公共服务平台，统一社会保障卡应用”的要求，为使我区城镇居民基本医疗保险基本制度框架的统一，实现统一管理标准，统一经办程序。现将《实施城镇居民基本医疗保险参考意见》印发给你们，供你们在制定当地城镇居民基本医疗保险实施办法中参考。

二OO八年一月十六日

实施城镇居民基本医疗保险参考意见

第一章　　总　则

第一条　根据《 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发[2007]37号）精神，为保障城镇居民基本医疗，结合实际，提出如下实施意见。 

第二条　实施城镇居民基本医疗保险的原则：坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费个人缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

第三条　城镇居民基本医疗保险实行分步实施，整体推进，逐步扩大覆盖面。

第二章　　参保范围和统筹层次

第四条　城镇居民基本医疗保险的参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（以下简称成年居民）；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（以下统称未成年居民）。

第五条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策，分级实施。城镇居民基本医疗保险实行属地管理。

（一）各市负责协调组织所辖县（市）推进市级统筹工作，负责全市范围城镇居民基本医疗保险应保尽保、保费应收尽收和待遇的足额支付。

（二）各市要将城镇居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理及考核内容，县（市）具体责任的内容及考核办法，由各市与所辖县（市）在签订城镇居民基本医疗保险工作年度目标任务时予以明确。

第三章　　基金筹集

第六条　城镇居民基本医疗保险费的筹集。

（一）成年居民筹资标准为每人每年不低于150元（含150元）、不高于统筹地区上年度城镇职工基本医疗保险统筹基金人均支出的80%。其中中央政府每人每年补助20元，自治区政府每人每年补助15元，各市县政府每人每年补助合计不低于15元，其余部分由成年居民个人缴纳。具体标准由统筹地区确定。

（二）未成年居民筹资标准为每人每年不低于80元。其中中央政府每人每年补助20元，自治区政府每人每年补助15元，各市县政府每人每年补助合计不低于15元，其余部分由未成年居民个人缴纳。具体标准由统筹地区确定。

（三）在上述（一）、（二）项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助：

1．未成年居民中属于低保对象或重度残疾的未成年居民个人缴费部分，中央政府每人每年增补5元，自治区政府每人每年增补3元，各市县政府每人每年增补合计不低于2元。

2．低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，中央政府每人每年增补30元，自治区政府每人每年增补15元，各市县政府每人每年增补合计不低于15元。有条件的地方，对以上困难居民参保所需的家庭缴费部分，可由政府全额补助。

但对低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人及低保对象中的重度残疾的人员（含重度残疾未成年人）参保所需的个人缴费部分，在中央财政、自治区财政后，不足部分原则上由各统筹地区政府考虑全额补助。

（四）有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予适当补助。

第七条　城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由各市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报当地人民政府批准后执行。

第八条　城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。

城镇居民基本医疗保险基金当期出现收不抵支的，使用历年结余基金后仍有缺口的部分，由统筹地区财政负担。

第四章　　参保登记及缴费办法

第九条　城镇居民参保登记。

（一）城镇居民基本医疗保险的参保年度，按自然年度计算，即从每年的1月1日至12月31日止。

（二）成年居民参保需提供户口簿、居民身份证等有效证件，到所在地社区（乡镇）劳动保障事务站（所）办理申报、登记、缴费等手续。

（三）未成年居民中的中（职高）、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险，按学籍管理（幼儿凭入园资料）由学校（幼儿园）统一到当地医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。

（四）对成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人，未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童等困难居民的非低保居民等，在办理参保登记手续时，应同时提供有关部门的有效证件或证明（如证明低保身份资料、残疾等级证明）。

（五）参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形，社区（乡镇）劳动保障事务所（或单位）、学校在30天内向当地医疗保险经办机构办理相关停保异动手续。

第十条　城镇居民缴费办法。

（一）为方便城镇居民缴费，各地应配备街道、社区（乡镇）劳动保障事务站（所）医疗保险协管员，负责本辖区的参保组织工作，实行“一站式服务，一次性办结”，建立医疗保险经办机构、街道、社区三级联动参保缴费机制。

（二）个人缴费。城镇居民基本医疗保险费由个人缴纳部分应按年度一次性缴交。缴费时间原则上定为：每年9月1日至12月30日缴纳下一年度的城镇居民基本医疗保险费，逾期不予办理。城镇居民足额缴纳基本医疗保险费后，从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险工作启动后，新参保居民和参保后中断缴费1年及以上续保的居民，足额缴纳当期基本医疗保险费后，基本医疗保险待遇实行1个月等待期。等待期满后，享受城镇居民基本医疗保险基金支付待遇。

城镇居民年度内按规定缴纳基本医疗保险费后，停止、退出城镇居民基本医疗保险或参保关系转移的，基本医疗保险费不予退还，同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

（三）政府补助资金。由各地医疗保险经办机构负责向当地财政部门报送符合政府补助条件的参保居民有关资料，财政部门再按规定向上一级财政部门报送参保居民有关资料，并负责审核拨付政府补助资金。

（四）城镇居民基本医疗保险实行当期缴费当期享受待遇，城镇居民参加基本医疗保险的缴费年限不计为城镇职工基本医疗保险费缴费年限。

第十一条　城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各地财政根据实际城镇居民参保人数和结构情况按自治区确定的分担比例据实计算，并按规定存入财政专户。

第十二条　医疗保险经办机构凭社区（乡镇）劳动保障事务（站）所参保登记、缴费等手续，在规定的工作日内办理完结城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡，再由社区（乡镇）劳动保障事务（站）所将城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡发放到参保城镇居民。

第五章　　基本医疗保险待遇

第十三条　城镇居民基本医疗保险的支付范围。

（一）在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前,城镇居民基本医疗保险支付范围，暂时执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下分别简称《医疗服务项目》、《药品目录》）、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发[2007]37号）。

（二）城镇居民参保人员使用《药品目录》中的乙类药品发生的费用，先由个人自付一定比例费用后，再按城镇居民基本医疗保险规定支付。

（三）城镇居民参保人员使用《医疗服务项目》中的乙类、丙类医疗服务项目、医用材料发生的费用，先由个人自付一定比例费用后，再按城镇居民基本医疗保险规定支付。

乙类药品，乙类、丙类医疗服务项目及医用材料的费用先由个人自付一定比例，具体由统筹地区结合实际确定。

第十四条　城镇居民住院和门诊大病医疗实行定点医疗管理，定点医疗机构与城镇职工定点医疗机构一致。参保居民可选择2-3家不同等级的定点医疗机构作为定点医疗，每年选定一次。

第十五条　门诊医疗待遇：

有条件的统筹地区，在保障城镇居民大病医疗基础上，可探索建立门诊小病医疗费用统筹办法。门诊小病医疗费用统筹费筹资标准原则上为城镇居民基本医疗保险费筹资标准的20%。

第十六条　住院医疗待遇：

基本医疗保险基金，主要用于参保居民住院和规定的门诊大病医疗费用支出。

（一）起付标准。成年居民年度内第一次住院基本医疗保险基金起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。

未成年居民住院，不分所住定点医疗机构等级，每次住院医疗费起付标准为100元。

（二）参保居民住院起付标准以下医疗费，由个人现金支付；起付标准以上、基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费，由基本医疗保险基金和个人按一定比例支付。具体分担参考比例如下：

1．参保居民在社区卫生服务机构住院发生、符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付不低于70%。

2．参保居民在一级定点医疗机构住院发生、符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付不低于60%。

3．参保居民在二级定点医疗机构住院发生、符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付不低于40%。

4．参保居民在三级定点医疗机构住院发生、符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付不低于30%。

参保居民在统筹地区外急病住院，或经批准转院到统筹地区外住院治疗，发生、符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，在以上规定基础上，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

基本医疗保险基金按规定比例支付后的其余部分由个人自付。

（三）参保居民因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要补办转院手续，否则发生的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

第十七条　门诊大病医疗待遇：

（一）城镇居民门诊大病病种范围，与城镇职工基本医疗保险门诊部分慢性病病种一致。实行定点医疗，定用药品种，定治疗项目管理。

（二）对患门诊大病的参保居民，发生符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费，实行年度内一次性起付标准，起付标准原则上按城镇居民第一次住院起付标准的80%确定，基本医疗保险基金支付比例按住院规定执行。

第十八条　基本医疗保险基金最高支付限额：

一个年度内，每个成年居民基本医疗保险基金累计最高支付限额原则上不低于2万元；未成年居民基本医疗保险基金累计最高支付限额原则上不低于3万元。超过最高支付限额以上的医疗费，基本医疗保险基金不予支付，可通过建立多层次医疗保障等途径给予补助（办法由各市另行制定）。

第六章　　基金管理和费用结算

第十九条　各地医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。各地医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的收支管理，确保基金安全。

第二十条　城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。

（一）市医疗保险经办机构委托县（市）医疗保险经办机构代为履行城镇居民基本医疗保险费征缴、管理和支付职责。

（二）县（市）医疗保险经办机构代收的城镇居民基本医疗保险费，按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构账户，由市医疗保险经办机构存入财政专户。

（三）县（市）城镇居民参保人员发生的医疗费，符合基本医疗保险基金支付部分，由县（市）医疗保险经办机构代理支付。

（四）县（市）医疗保险经办机构可根据每月支出情况，向市医疗保险经办机构申请定额拨付或预付医疗费。市、县（市）医疗保险经办机构应预留1个月医疗费用备用金，以保证待遇及时支付。

第二十一条　各地要成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计等部门及有关专业人员和代表组成，加强对医疗保险基金的社会监督。

第二十二条　参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构结算记账；应由参保居民个人自付部分的医疗费，由定点医疗机构直接与参保居民个人现金结算。定点医疗机构每月5日前将上月医疗费用结算相关资料报各地医疗保险经办机构进行审核，各地医疗保险经办机构按协议与定点医疗机构及时结算，拨付符合城镇居民基本医疗保险的支付范围医疗费的90%，余下的10%作为医疗服务质量保证金。     

第七章　　医疗服务管理

第二十三条　参保居民住院使用城镇职工基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料等，需先经定点医疗机构提出意见，各地医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。

第二十四条　各地医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。

第二十五条　各市劳动保障部门要组织对定点医疗机构医疗服务和诊疗质量进行考核。年度考核结果与医疗服务质量保证金挂钩，具体考核内容与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核内容一致。

第二十六条　建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与各地医疗保险经办机构联网操作。

第八章　　组织管理

第二十七条　成立由市政府领导担任组长，由市劳动保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、发改委、物价、公安、审计、编制办等部门组成的市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局。各县（市）也要建立相应的领导小组，以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

第二十八条　成员单位职责。

（一）劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施，负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策，负责基本医疗保险基金的监督。

（二）编制部门负责按有关规定核定各地医疗保险经办机构人员配备的编制。

（三）财政部门负责做好自治区、市、县三级政府补助资金的筹集、安排和拨付工作。

（四）卫生行政部门要加大对定点医疗机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

（五）发展和改革委员会要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费。物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

（六）食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管。

（七）教育行政部门要做好在校学生参保宣传，协助做好登记、缴费工作。

（八）民政部门负责做好城镇低保家庭（人员）的认定，指导社区居民委员会组织居民参保。

（九）残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定，并提供相关认证材料。

（十）公安部门要配合开展城镇居民调查、负责城镇居民户籍认定的相关工作。

（十一）审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

（十二）各县（市）、乡镇政府、社区居委会、劳动保障事务站（所），负责做好政策的宣传工作，动员、组织辖区居民参加城镇居民基本医疗保险。

（十三）其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二十九条　加强经办机构能力建设。切实加强医疗保险经办机构和乡镇（社区）劳动保障工作平台建设，增配工作人员，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。
            

第九章　　考核奖惩

第三十条　各市劳动保障部门负责对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核，对工作中作出突出贡献的单位和个人，建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。

第三十一条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权：

（一）不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的。

（二）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的。

（三）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成基本医疗保险基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意，发生不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的。

（四）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十二条　参保城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理：

（一）开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

（二）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

（三）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
                

第十章　　附则

第三十三条　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。

主题词：劳动保障　医疗保险　城镇居民　参考意见　通知